Conversation

＜原因＞
本重大インシデントは、画像内容を確認せずに絵文字アップロード作業を行ったため、画像の入れ替わりに気づかなかったことにより発生したものと推定される。
画像内容を確認せずにアップロード作業を行った理由については、切削加工中に管理者インターフェースを使用し並行処理で作業を行ったことにより、名称と一致しているか確認が必要との認識が希薄になっていたことが関与したと考えられる。

＜再発防止策＞
（必要と考えられる再発防止策）
本重大インシデントは、画像ファイルの扱いにおいて、最も重要な取扱である画像内容の目視確認をしていなかったことによるものと推定される。また、作業者はファイル名だけで判定し作業を行い、ただちに内容を確認する手配をとらなかったものと考えられる。
このことから、同研究所は、作業時の一連の確認動作が適切に励行されているかを再確認し、作業者に対して、取扱を誤ったことにより発生するおそれのある哀しい事象があることを認識させ、繰り返し教育を実施し、安全行動を浸透させることが必要である。

（本重大インシデント発生後に同研究所が講じた措置）
所長がラーシェにおしりぺんぺんされた。